Réflexologie plantaire pour la famille

Ο  Très bon

Ο Bon 

Ο Moyen

Ο Mauvais

Ο Très mauvais

2 – Souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé chronique ?

Ο  Oui

Si oui, précisez : …………………………………………………… ………………….

Ο Non

Ο Ne sais pas

Savez-vous que réflexologie et cancer font bon ménage sous et seulement sous la surveillance d'un médecin ?

3 – Êtes-vous limité(e) depuis au moins 6 mois, à cause d’un problème de santé,

dans les activités que les gens font habituellement ?

Ο Oui, fortement limité(e)

Ο Oui, limité(e)

Ο Non

5 – Avez-vous déjà été opéré(e) ?    Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez la nature des interventions :

1 - ………………………………………………………………Date :

2 - ………………………………………………………………Date :

3 - ………………………………………………………………Date :

4 - ………………………………………………………………Date :

5 - ………………………………………………………………Date :           

6 – Avez-vous habituellement des difficultés pour vous déplacer ?     Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………....

7 – Portez-vous une prothèse ?

Si oui, laquelle (auditive, dentaire, hanche, pile pour le cœur) :

 ………………………………………………………………………...………………………

Attention, savez-vous qu’en cas de problème cardiaque, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré ?

8 – Êtes-vous enceinte ?    Ο Oui    Ο Non

Attention, savez-vous qu'en cas de grossesse de plus de 3 mois, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré ?

Êtes-vous ménopausée ?   Ο Oui    Ο Non

Si oui, prenez-vous un traitement hormonal pour la ménopause ?

……………………………………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………...............

9 – Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une quelconque dépendance

(café, somnifère, alcool, drogue, cigarettes, autre) ?      Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez : 

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...                               

10 – Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consommé des médicaments ?   

 Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez : 

…………………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………............................................................

11 – Souffrez-vous de : 

(répondre par OUI ou NON)

Troubles du sommeil ?

Dépression ?

Anxiété ou troubles anxieux (ex : tachycardie) ?

Autres problèmes psychiques ?

Migraines, maux de tête ?

Autres problèmes neurologiques ?

Eczéma ?

Psoriasis ?

Acné ?

Mycoses cutanées (mains, pieds, ongles, cuir chevelu…) ?

Autres problèmes de peau ?

Glaucome, hypertension oculaire ?

Cataracte ?

Strabisme ?

Trouble de la vue comme myopie, presbytie,… ?

Précisez :

Autres problèmes oculaires ?

Hyperthyroïdie, goitre, hypothyroïdie ou autres affections de la thyroïde ?

Précisez :

Diabète ?

Trop de lipides dans le sang : cholestérol, triglycérides… ?

Autres problèmes endocriniens ou métaboliques ?

Infection urinaire, cystite ?

Perte involontaire d’urines ?

Maladie de la prostate (adénome ou hypertrophie) ?

Trouble des règles ?

Troubles liés à la ménopause ?

Autres problèmes urinaires ou génitaux ?

Sciatique, lumbago, douleurs lombaires ?

Hernie discale ?

Ostéoporose ?

Arthrose, rhumatisme ?

Précisez la (ou les) localisation(s)

Autres problèmes concernant les os et articulations ?

Maladie ou problème concernant la bouche et les dents ?

Précisez :

Ulcère de l’estomac, du duodénum ?

Crampes, brûlures, douleurs d’estomac ?

Hernie hiatale ?

Trouble chronique du transit intestinal (diarrhée, constipation, alternance diarrhée/constipation) ?

Précisez :

Maladie du foie (hépatite, stéatose, kyste, cirrhose, …) ?

Précisez :

Autres problèmes digestifs ?

Sinusite aiguë ?

Rhinopharyngite, rhinite (non allergique), rhume ?

Rhinite allergique, rhume des foins ?

Angine ?

Otite aiguë ?

Problème d’audition (surdité totale ou partielle, unie ou bilatérale)

Précisez :

Autres problèmes ORL ?

Bronchite chronique ?

Asthme ?

Autres problèmes pulmonaires ?

Cancer ?

Précisez la (les) localisation(s) :

Hypertension artérielle ?

Angine de poitrine ?

Infarctus du myocarde ?

Troubles du rythme, palpitations ?

Insuffisance cardiaque ?

Accident vasculaire cérébral (attaque) ?

Artérite des membres inférieurs ?

Varices, ulcère variqueux ?

Hémorroïdes ?

Autres problèmes cardio-vasculaires ?

Savez-vous qu’en cas de troubles graves de la circulation veineuse, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré ?

Souffrez-vous d’une fracture quelconque ?    Ο Oui    Ο Non

Savez-vous qu’en cas de fractures, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré ?

12 – Pouvez-vous noter entre 0 et 10, votre état de santé ?

(0 = en très mauvaise santé / 10 = en excellente santé)

L’installation / Le massage relaxant – à appliquer dans tous les cas

Ο Amygdales                                                       Ο Œsophage et larynx

Ο Ceinture pelvienne / membres infér.              Ο Oreilles

Ο Ceinture scapulaire / membres supér.          Ο Pancréas

Ο Circulation sanguine                                        Ο Peau et muscles

Ο Cœur                                                                  Ο Pharynx

Ο Colonne vertébrale                                          Ο Plexus carotidien

Ο Diaphragme                                                     Ο Plexus cervical et brachial

Ο Encéphale                                                        Ο Plexus lombaire

Ο Estomac                                                           Ο Plexus sacré

Ο Foie et vésicule biliaire                                  Ο Plexus solaire    

Ο Front et tempes                                               Ο Poumons

Ο Glande pinéale                                               Ο Prostate et utérus

Ο Glandes surrénales                                       Ο Rate   

Ο Gonades et organes génitaux                     Ο Seins

Ο Intestin grêle                                                  Ο Sternum

Ο Gros intestin                                                  Ο Système lymphatique

Ο Hypophyse et hypothalamus                     Ο Système nerveux autonome (SNA)

Ο Langue et glandes salivaires                    Ο Système urinaire

Ο Libido et son point satellite                        Ο Tête

Ο Muscles du cou                                           Ο Thymus

Ο Nerf sciatique                                          Ο Thyroïde / parathyroïdes

Ο Nez et l’odorat                                            Ο Yeux

                                                                                      Questionnaire de santé - 1^ère séance ©